🔹 Обращается мужчина 35 лет. Описывает типичные проявления ОКР в виде навязчивостей чистоты: прикосновение к различным предметам (ручка двери в офисе, мобильный телефон, ключ, упавший на пол и многое другое) вызывает ощущение загрязнения, опасения серьезных последствий (заражусь онковирусом, меня ждёт онкологическое заболевание). Многократно моет руки, обрабатывает телефон и пользуется им очень ограниченно. Навязчивости чистоты выражены весьма значительно, избегает множество действий, которые вызывают «страх загрязнения», тратит несколько часов в день на мытьё рук и другие действия по поддержанию «чистоты»

🔹 Дополнительно присутствуют навязчивые опасения за близких: при начале какого-то дела (зайти в квартиру, читать текст, работать на компьютере) возникает «плохая мысль» и опасение, что «это сбудется». Повторно начинает эти действия, стараясь «думать о хорошем» и произносит «защитные фразы»

🔹 Симптомы присутствуют с возраста около 17 лет. В юношеском возрасте обращался за помощью, принимал терапию (препараты не помнит), в дальнейшем присутствовали отчетливые навязчивости, но к врачам не обращался. Около 2 лет назад стало хуже, была назначена терапия: эсциталопрам (ципралекс) 10 мг, вальпроаты (депакин-хроно) 600 мг. Эффект слабый, хотя субъективно «на таблетках легче». В последние несколько месяцев отчетливо нарастает выраженность симптомов. Добавлен оланзапин (зипрекса) 10 мг

❓ Разумная терапия при ОКР или не очень?

______________

💊 Эсциталопрам (ципралекс) – первая линия терапии ОКР. Выбор в данной ситуации вполне разумный. Но доза 10 мг крайне низкая. При ОКР нужно от 20 мг эсциталопрама для получения результата. У этого пациента низкая доза ожидаемо не смогла значимо снизить симптомы и не предотвратила обострения

💊 Нет данных об эффективности вальпроатов при ОКР. Препарат не может быть рекомендован. Рассчитывать на улучшение состояния от назначения депакина нет никаких оснований, а вероятность побочных высокая

💊 Добавление оланзапина (зипрекса) 10 мг. Антипсихотики могут быть назначены только если недостаточный эффект от антидепрессантов. Мы сначала должны дойти до высоких доз СИОЗС, оценить результат и если он присутствует, но не полный, то можно подумать о добавлении антипсихотика. Причём данные более надёжны по арипипразолу и рисперидону. Оланзапин – допустимо, но не первый выбор. Ноглавное в том, что надо наращивать дозировку антидепрессанта, а не искать дополнительные препараты

👌 Мои рекомендации:

- нарастить дозу эсциталопрама до 20 мг/сут

- отменить вальпроаты и оланзапин

- добавить психотерапию (ранее её не было)

_____________________

Что же было дальше?

😢 После увеличения дозы эсциталопрама до 20 мг и отмены дополнительных препаратов эффект отсутствовал. Более того, примерно через месяц состояние ухудшилось, выраженность навязчивостей начала нарастать. И тут мне присылает сообщение мама пациента:

✉ Уже 1,5 года он не может жить самостоятельно, не работает (преподавал в «название топового ВУЗа»). Не может закончить второе высшее образование. Ухудшения начались где-то два года назад. Раньше жил один. Сейчас жизнь превратилась в сплошные ритуалы. Нас заставляет все время мыть руки, перемывать посуду. В комнату к нему не заходим. На праздники был просто ад. Такое тяжелое состояние было, что не мог выпить воду и таблетки. С марта заметно ухудшается состояние. Сегодня 3 апреля, опять ад. Жуткая тревога, мытье рук, смена полотенец, постельного белья... Тяжело на это смотреть, поэтому решила вам написать

🔹 Понимаю, что состояние тяжелее, чем мне казалось (преуменьшение тяжести симптомов вообще характерно для людей с ОКР) и ухудшается. Предположу, что многие врачи задумались бы о смене препарата или назначили что-то дополнительное. Но целесообразность смены лекарств или использования комбинаций на таком этапе сомнительна

🔹 Увеличиваю дозу эсциталопрама до 30 мг/сут (дозы свыше инструкции допустимы при ОКР, писал об этом здесь). На протяжении месяца эта доза не даёт достаточного эффекта. Ждать результата весьма сложно, как пациенту, так и специалисту в подобных ситуациях, но нет способов ускорить его наступление. Все два месяца параллельно приему медикаментов встречаемся для психотерапии, но она очень «туго» идёт в силу значительной тяжести симптомов

👍 Приблизительно через месяц от достижения дозы 30 мг/сут появляется слабый эффект, который постепенно нарастает. Продолжаем психотерапию, доходим до экспозиции с предотвращением реакции (контакт с источником навязчивостей и ограничение компульсий). Приблизительно через 10 недель от дозы 30 мг/сут интенсивность симптомов снижается примерно на 60% от исходной выраженности. Для ОКР это неплохо, но исходно проявления тяжёлые, поэтому оставшиеся 40 % нарушений весьма дискомфортны и жить мешают значительно

👍 Повышаю дозу до 40 мг и продолжаем психотерапию (всего было 26 встреч). Полноценная ремиссия достигнута через 8 месяцев от первого обращения. Эпизодически присутствуют проявления навязчивостей, но успешно с ними справляется, вернулся к активной работе, практически нет ограничений в различных ситуациях (телефон, контакт с различными объектами и т.п.)

👍 Далее была качественная ремиссия на протяжении 2 лет (продолжался приём 40 мг эсциталопрама, переносимость хорошая, побочных практически нет). В октябре текущего (2025) года приняли решение о постепенном снижении дозы и отмене препарата

✅ Что я вижу в этой истории?

- не следует использовать всякие сомнительные схемы, эффекта не получим

- антидепрессанты группы СИОЗС эффективны при ОКР, но зачастую необходимы высокие или крайне высокие дозы

- ждать результат терапии не всегда легко, но терпение (и поддержка в этот период) – важная составляющая успеха

- психотерапия повышает эффективность лечения и стабильность результатов

Понравились запись? Не забудьте поделиться ♥♥

А найти меня можно по ссылкам:

Телеграм-канал

Группа ВКонтакте

Канал в MAX