Продолжаем «туалетную тему» и сегодня о синдроме раздраженного кишечника (СРК). Если большинство случаев нарушений мочеиспускания (читаем предыдущую запись) – симптом тревожных расстройств, то СРК чаще встречается в рамках соматоформных расстройств – функциональных симптомов, связанных с нарушением регуляции со стороны нервной системы.

СРК подразумевает одновременное присутствие боли в животе и нарушений стула (диарея, запор или их чередование). Соответственно, выделяют СРК с преобладанием запора, СРК с преобладанием диареи, СРК смешанного типа (и то и другое). Если нет «боль + нарушения стула», но присутствуют стойкие симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), то это функциональные расстройства ЖКТ (например, функциональный запор).

Как выглядит типичный случай СРК? Начало «само по себе» или после реального заболевания ЖКТ. Стойкие боли и дискомфорт в животе, нарушение стула. Начинается хождения по врачам, сомнение в диагнозах, +100500 обследований и лечение, которое не очень помогает. Со стороны психики типично выраженное волнение за здоровье, подозрение на тяжелые заболевания (чаще рак), нарушение сна.

Характерно «защитное» поведение: соблюдение строгой диеты, ограничение «выходов в свет», избегание определенных продуктов, излишний контроль симптомов, особое внимание к близости туалета. Конечно, СРК подразумевает исключение телесных заболеваний, но если основные обследования пройдены, то смысла повторять жестокие обследования типа ректороманоскопии или в 28 раз сдавать анализ на дисбактериоз смысла чуть меньше, чем ноль.

Такие симптомы с точки зрения психики – соматоформное расстройство (СФР). В их развитии роль играет и психика, и нарушения со стороны кишечника, включая регуляцию местного иммунитета, чувствительность рецепторов и др. Если только диарея/запор, но нет болей, то это тоже можно отнести к СФР.

Важно, что порой СРК называют ситуации, когда симптомы в первую очередь со стороны психики, но функциональных нарушений нет (или мало). Назовем это псевдо-СРК. Здесь за «туалетными симптомами» скрываются разные нарушения. Важно: явных нарушений стула и болей нет.

Обсессивно-компульсивное расстройство. Навязчивая мысль: «окажусь без туалета, мне приспичит, это очень неприятно». Далее тревога и компульсии («защиты»). Наблюдаю такую картину у одного знакомого (от лечения отказывается): перед выходом из дома обязательно провести 30-40 минут на горшке, дабы убедиться, что «кишечник чист». Если пять раз в день выходит из дома – будет пять рандеву с белым другом. В выраженных случаях может быть ограничение выходов из дома, составление «карт туалетов».

Социальная фобия. Страх, что «приспичит на людях, опозорюсь, будут смеяться». Типично выраженное избегание общества. Бывает страх не поноса, а иных проявлений со стороны ЖКТ, например, «не удержу газы», «заурчит в животе». Девушка-студентка с выраженным страхом «заурчит в животе, будут насмехаться». Пропускает институт, если приходит, старается сесть отдельно от всех, особенно мужчин. И чем больше боится, тем сильнее урчит. Дома никакого урчания нет.

Если только страх и избегание, но нет ожидания оценки окружающих и факт наличия людей не влияет на выраженность страха, то это специфическая фобия.

А ещё часто СРК и функциональные нарушения ЖКТ сочетаются с иными нарушениями психики.

У вас диагностировали СРК? С лечением непросто. Полноценные исследования по терапии СРК в жёстком дефиците и потому строгих алгоритмов терапии фактически нет. Плюс имеем парадокс: симптомы включают как телесные, так и психические проявления, занимаются проблемой гастроэнтерологи и психотерапевты, но единой картины нет и с взаимодействием специалистов очень туго.

Что мы всё-таки знаем? Антидепрессанты и психотерапия обычно эффективнее, чем лечение, направленное исключительно на «телесную» составляющую. Другими словами, антидепрессант в перспективе даст лучший результат в отношении диареи, чем лоперамид (имодиум), хотя остановить понос «здесь и сейчас» проще лоперамидом.

В наибольшей степени при СРК подтвержден эффект антидепрессантов и когнитивно-поведенческой психотерапии. Выбор конкретного препарата учитывает особенности симптомов у данного пациента. В большинстве случаев первым выбором должны быть антидепрессанты, повышающие уровень серотонина (СИОЗС). При выборе внутри группы стоит ориентироваться на особенности «телесных» проявлений. Описанное дальше не доказательные данные, а некоторые соображения, основанные на психофармакологии, но отдающие «вкусовщиной» (напомню, полноценных сравнительных исследований попросту нет).

Относительно универсальным препаратом представляется эсциталопрам. Во многих случаях предпочтение отдаю ему с учетом высокой эффективности и переносимости. В случае проявлений как запоров, так и диареи или преобладании диареи стоит начать с него. Если преобладают явления запора, то имеет смысл рассмотреть сертралин. При значимой диарее имеет право на жизнь пароксетин, хотя в целом уровень побочных эффектов у него выше, чем у других СИОЗС.

При выраженных болях пальма первенства за антидепрессантами с отчетливым противоболевым эффектом – дулоксетин, венлафаксин. Хотя в иных сферах психиатрии амитриптилин сдает позиции, но если стойкие боли, то он вполне разумный выбор. Работают низкие дозы амитриптилина – 25 мг. Если присутствует отчетливая тревога – амитриптилин не стоит рассматривать.

Как дополнение, особенно при выраженной тошноте, могут быть рассмотрены тразодон и миртазапин. Редко используются самостоятельно, дополняют эффект СИОЗС или СИОЗСН (дулоксетин, венлафаксин).

Прегабалин (лирика) обладает противотревожным и обезболивающим действием. И то и другое при СРК имеет точки приложения. Исследования единичны и противоречивы, рассмотреть при слабом ответе на антидепрессанты. «Младший брат» прегабалина – габапентин тоже может быть назначен, но на тревогу влияет слабее.

Сульпирид (эглонил) и его изомер левосульпирид (в РФ отсутствует) – исследовались при СРК и обнаружили эффективность. Правда, исследования старые, качество не ахти. Тем не менее, есть данные, что обладают регулирующим влиянием на моторику кишечника при СРК. Могут быть использованы как дополнение к антидепрессантам. Следим за уровнем пролактина при использовании.

Кветиапин – можно рассмотреть при высокой тревоге, не реагирующей на антидепрессанты и прегабалин. Плюс обладает «запирающим» действиям, потому если применять, то в случаях преобладания диареи.

Психотерапия предполагает научение правильному отношению к имеющимся нарушениям, коррекцию тревоги, выявление и коррекцию «ошибок мышления». Дальше выстраивается правильное поведение. Если человек не выходит из дома из-за страха «кишечник подведет, и я опозорюсь», то это поддерживает как тревогу, так и телесные симптомы.